5ème risque, comment prendre en charge la dépendance des personnes fragilisées

Publié le 16 novembre 2018

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Avec l’augmentation du nombre de personnes âgées sur les prochaines années et la perte d’autonomie qui l’accompagne, cette question est un sujet stratégique.

Selon les prévisions de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), 2,3 millions de personnes pourraient être dépendantes en 2060, ce qui représente deux fois plus qu’en 2012.

Dans son discours du 13 juin 2018 devant la Mutualité Française, le Président Macron a annoncé le vote d’une grande loi pour « construire un nouveau risque pour répondre à cette nouvelle vulnérabilité sociale ». Annonce qu’il a réitéré dans son discours devant le Congrès de Versailles en juillet : « On a vu émerger un nouveau risque social. Nous ne pouvons pas faire semblant. Je souhaite qu’une loi soit votée durant l’année 2019. »

La discussion sur la création d’un 5ème risque est une nouvelle fois relancée suite à la crise et les conflits sociaux autour de la réforme tarifaire des Ehpad. Elle pourrait bel et bien aboutir à la création de ce 5ème risque de la Sécurité sociale, consacré à la prise en charge de la perte d’autonomie. Au lendemain des déclarations du Président, la ministre des Solidarités et de la Santé en charge du dossier, Agnès Buzyn, a affirmé sa volonté de sortir d’un « système très figé » ainsi que la nécessité d’un débat national pour définir « quels vont être les besoins de la société de demain, quand nous aurons cinq millions de personnes âgées de plus de 85 ans en France ».

Qu'est-ce que le 5ème risque ?

Actuellement, la dépendance n’est pas considérée comme un risque au sens de la Sécurité sociale et cela, malgré les nombreuses réformes sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Jusqu’à présent, l’aide auprès des personnes fragilisées est principalement financée et gérée par les départements à travers l’Allocation Personnalisées d’Autonomie (APA) et la Prestation de Compensation du Handicap (PCH), permettant ainsi un désengagement de l’Etat. Aujourd’hui, la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie s’élève à 30 milliards d’euros par an et ne devrait cesser d’augmenter dans les prochaines années.

La mise en place de ce 5ème risque comme nouveau champ de protection sociale permettrait de financer cet accroissement. Il couvrirait les risques liés à la dépendance, notamment du fait de l’avancée en âge, de la perte d’autonomie ou du handicap. Il viendrait donc s’ajouter aux quatre branches déjà existantes de la Sécurité sociale (maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, retraite, famille).

Aujourd’hui, l’assurance maladie est le premier contributeur public de la dépendance avec plus de la moitié de la dépense à sa charge (environ 15 Md d’euros, soit 62% de la dépense). Elle partage cette dépense avec d’autres acteurs qui sont les départements et communes : APA, Aide Sociale à l’Hébergement (ASH), la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) et l’Etat.

Ce 5ème risque peut avoir plusieurs modes de financement : l’impôt comme la Contribution Sociale Généralisée (CSG), la Taxe sur la Valeur Ajoutée (TVA), 2ème journée de solidarité… ou bien l’assurance obligatoire (publique, privée) ou encore la cotisation sur le travail.

Afin de construire ce « 5ème risque perte d’autonomie », le débat prévu devrait permettre de régler plusieurs questions, notamment celles du périmètre, du mécanisme financier ou encore de la place des départements.

Concernant le périmètre, la question est de savoir si le 5ème risque couvre la dépendance liée au grand âge et aussi au handicap. En effet, l’incertitude sur le contenu du 5ème risque demeure : quelle est la place du handicap ? Initialement, le projet englobait la perte d’autonomie dans son ensemble, donc aussi bien la vieillesse que le handicap. Seulement, les propos d’Emmanuel Macron et d’Agnès Buzyn semblent plus orientés vers la seule prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées.

Les autres questions qui se posent sont celles de la place des départements et du financement. L’APA et la PCH sont devenues deux prestations clés de la prise en charge de la dépendance. Par conséquent, il paraît impossible que les départements soient mis à l’écart d’une réforme majeure comme le 5ème risque. Mais les départements peuvent-ils être intégrés à un régime de Sécurité sociale au même titre que la maladie, la vieillesse ou la famille ? Cette interrogation renvoie au financement du 5ème risque. Sil est pleinement assimilé à un régime de Sécurité sociale, son financement devrait être en grande partie assurantiel, à base de cotisations salariales et patronales, ce qui relancerait le débat sur la création d’une assurance dépendance. Dans ce contexte, la place des départements est difficile à imaginer et la logique voudrait que l’APA et la PCH soient transformées en prestations de Sécurité sociale gérées normalement par les Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH) et les départements.

La mise en place du 5ème risque semble donc primordiale pour permettre de financer la dépendance des personnes en perte d’autonomie. Reste à voir si ce 5ème risque sera considéré comme un risque différent des autres régimes de la Sécurité sociale, avec des modes de fonctionnement et de financement divers. Aussi nécessaire qu’elle soit, sa mise en place n’en reste pas moins complexe.

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